PORTAL KEFARMASIAN PBG
Kembali
Pendaftaran Sertifikasi PKP
Isi data identitas di bawah ini untuk pendaftaran Penyuluhan Keamanan Pangan.
Tanda
*
menunjukkan kolom yang
wajib diisi
.
Form Identitas Resmi
Pas Foto 3x4
Klik untuk unggah
Ganti Foto
Format
JPG/PNG
max 2MB.
Latar merah/biru.
*
Biodata Pemohon
NIK (Nomor Induk Kependudukan)
*
Nama Lengkap (Sesuai KTP)
*
No. WhatsApp
*
Email Aktif (Opsional)
Data Usaha
NIB (Nomor Induk Berusaha)
*
NPWP (Opsional)
Nama Perusahaan / Usaha
*
Lokasi & Tempat Usaha
Provinsi
*
Pilih Provinsi...
Kabupaten / Kota
*
Pilih Kabupaten...
Kecamatan
*
Pilih Kecamatan...
Desa / Kelurahan
*
Pilih Kelurahan...
Detail Alamat (Nama Jalan, Blok, RT/RW)
*
Saya menyatakan bahwa data dan foto yang diberikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
*
Kirim Pengajuan PKP